4.2.2 Kenniskunstenaar

De kunst als inspiratie en bezieling; over klinisch- en kunstzinnig redeneren

Frits Meijering & Harry van de Wiel in: Wat is er met de dokter gebeurd? B van Engelen, GJ van der Wilt & M Levi (red). BSvL, 2018

 

1. Inleiding

Een klassieke maar nog altijd actuele controverse in de geneeskunde is ‘kunst versus kunde’. Kunst staat daarbij voor het individuele, unieke en subjectieve, terwijl kunde vooral naar het universele, algemene en objectieve verwijst. Deze controverse raakt alle drie de pijlers onder de moderne geneeskunde: 

Kortom, de opkomst van het N=1-denken, in de geneeskunde beter bekend als personalized medicine, en het inzicht dat op fundamenteel niveau alles met alles samenhangt, leidt tot een duidelijke voelbare trendbreuk in de wereld van de professional.We staan op drempel van een tijdperk dat zich kenmerkt door grenzeloze integratie en waarin de rol van de professional zich ontwikkelt richting kenniskunstenaar (van de Wiel, 2006, 2009). 

Voor de zorg betekent dit dat multidisciplinaire verklaringsmodellen, een bio-psycho-sociale benadering van de patiënt en een integrale bedrijfsvoering zullen moeten worden gecombineerd. Dat vraagt om vergezichten, het denken van het ondenkbare en het (voor)voelen wat er in de lucht hangt. Daarom gaan we hier dan ook te rade bij de kunst als inspiratiebron. Meer concreet bepleiten we in dit hoofdstuk om, naast het klinisch redeneren, het kunstzinnig redeneren als tweede pijler onder het denken van professionals i.c. dokters aan te brengen. We focussen in deze bijdrage op de Receptie Esthetica als wetenschappelijk uitgangspunt. Design Thinking als bijbehorende methodologie en Chaordisch Organiseren als inrichtingsprincipe worden hier slechts kort toegelicht. 

2. Klinisch redeneren

Artsen worden impliciet opgeleid in de traditie van de mens als soft machine, de kliniek of spreekkamer als functionele werkplaats en de ziekenhuisorganisatie als een geoliede machine. Deze mechanische manier van denken kent zijn oorsprong in een denkwijze die de basis vormt voor alle medisch handelen: klinisch redeneren! Het hart van klinisch redeneren vormt de trias: etiologie-diagnose-behandeling.

Klinisch redeneren, het vinden van een verklaring voor de samenhang tussen verschijnselen, hun oorzaken, beloop, gevolgen, interventies en prognose, is het verwoorden van ‘de theorie van het probleem’. Met deze redenering leggen we een logische relatie tussen de waargenomen verschijnselen (klachten of gezondheids-vraagstukken) met andere fenomenen (Dellemann, 2008) Deze relatie is het uitgangspunt voor de hele procesmatige aanpak van een klacht of probleem, en in het verlengde daarvan, voor de inrichting en organisatie van de zorg. Binnen dit geheel vormt de diagnose de verbindende schakel tussen denken (etiologie), doen (geneeskundig proces) en organiseren van het geheel. 

Zolang sprake is van eenduidige problemen werkt deze aanpak uitstekend. De interventie kent een causaal verband met de klachten en bestaat uit een logische gestandaardiseerde behandeling die op een overzichtelijke wijze kan worden georganiseerd volgens het diagnose-receptmodel. Het merendeel van de dokters en patiënten voelt zich prima thuis bij deze aanpak, waarbij de verschillende onderdelen van de trias elkaar versterken en in stand houden, zoals het organisatiesysteem. Artsen werken in een professionele bureaucratie. Medici, paramedici en ondersteunend personeel hebben duidelijke functies met gespecificeerde taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De organisatiestructuur is hiërarchisch, atomistisch en fragmentarisch. Zoals gezegd, het lichaam, maar ook de organisatie, fungeert als een, bij voorkeur goed geoliede soft machine. Gezien de grote successen die op het gebied van volksgezondheid aan deze denkwijze worden toegeschreven, is het logisch dat klinisch redeneren de mal is geworden waarin het denken van iedere arts en verpleegkundige wordt gevormd. Eenmaal in de vroege  (professionele) ontwikkeling verworven, bepaalt het hoe men vervolgens naar de wereld kijkt. 

Hoewel klinisch redeneren grote voordelen kent, is het slechts een van de vele mogelijke denkramen en bovendien alleen geldig onder bepaalde voorwaarden. Hoewel er sprake mag zijn van zeer ingewikkelde ketens, moet er in ieder geval sprake zijn van lineaire causaliteit, van heldere oorzaak-gevolgrelaties. Zoals aan de rechterkant in de figuur hieronder aangegeven, moet sprake zijn van een ‘geordend probleem’. 

 

                                                                   Snowden & Boone, 2007

De beperking van het klinisch redeneren ligt in het feit dat tal van problemen of vraagstukken in de zorg (nog) geen geordende vraagstukken zijn en tot het kwadrant van de complexiteit behoren (pijl aub omzetten in omcirkeling). Ethische vraagstukken, organisatorische problemen of, wat dichter bij huis, zelfs alle syndroomdiagnosen en patiënten met aanzienlijke multi-morbiditeit kennen geen lineaire causale verbanden. Hetzelfde geldt voor vrijwel alle menselijke interacties, of het nu dat van onszelf, patiënten of collega’s betreft. Moreel beraad, overleggen en vergaderingen alsmede organisatorische veranderingen verlopen emergent. Er ontstaat steeds een nieuwe situatie die meer is dan de som der oude delen. Dit soort zaken valt achteraf prima te verklaren, maar vooraf nauwelijks te voorspellen. Als professional moet men de brug bouwen terwijl men erover heen loopt. Niet voor niets verzuchtte Kierkegaard dan ook: “Het leven is alleen achterwaarts te begrijpen, maar moet voorwaarts worden geleefd”.  

 

Hoewel de gevaren van een rigide toepassing van het biomedisch model inmiddels ruimschoots bekend zijn, is er nog weinig aandacht voor het in de verkeerde context toepassen van de klinisch redenering. Dat is niet zo vreemd want deze denkwijze is dermate dominant dat het hanteren van een ander perspectief als uitzonderlijk, om niet te zeggen als pathologisch wordt ervaren. Als het al bij iemand opkomt om op een andere, bijvoorbeeld antropologische, sociaalpsychologische of politieke manier naar klinische vraagstukken te kijken, moet dat zelfs als uitzonderlijk handelen worden verantwoord. Gezien het constante gebrek aan tijd, energie en middelen, is dat geen optie, als het al door de ondersteunende (registratie)systemen mogelijk zou zijn.  


Nu de behoefte aan vergaande integratie zich opdringt en daarmee de context alleen maar complexer wordt, manifesteren de beperkingen van louter klinisch redeneren en de iatrogene effecten van het hanteren van de verkeerde soort redenering zich steeds duidelijker. We moeten ons niet alleen beseffen dat er verschillende denkramen bestaan, maar dat iedere vorm van redeneren zijn toepassingsgebied kent en dus ook zijn beperkingen. Gigerenzer (2000) spreekt in dit kader van ecologische rationaliteit. Om recht te doen aan de complexiteit van de klinische context, bepleiten wij hier dan ook om, als tweede pijler naast klinisch redeneren, gebruik te gaan maken van het kunstzinnig redeneren. 

 

3. Kunstzinnig redeneren 

Complexe problemen, ook wel venijnige problemen of taaie vraagstukken genoemd, kenmerken zich door interne paradoxen. Soms houdt dat in dat iedere oplossing weer een nieuw en tenminste even groot probleem genereert of dat het probleem gaandeweg van aard verandert. Niet zelden fungeren bijvoorbeeld de hoofdpijnklachten van de vrouw des huizes of het onaangepaste gedrag op school van een van de kinderen als bliksemafleider en ‘oplossing’ voor de onoplosbare spanningen in de echtelijke relatie. Dat betekent dat orthodoxe oplossingen niet werken, men spreekt dan ook van wicked problems, waarvoor inventieve of creatieve oplossingen moeten worden bedacht. Dat is precies de reden waarom de kunst uitkomst kan bieden. Kunstenaars zijn immers bij uitstek creatieve mensen die unieke oplossingen bedenken, juist door zich niet aan de standaardroutines te houden. 


Dat wil niet zeggen dat er geen heuristische logica in hun handelen zit. Voor zowel orthodoxe als onorthodoxe oplossingen geldt dat er een nieuw soort gedeeld begrip (shared understanding) moet worden gevonden op grond waarvan men nieuwe alternatieven kan verkennen. Net zoals in de psychotherapie gaat het daarbij in eerste instantie niet om het waarheidsgehalte achter de komma, maar om het bieden van perspectief, het doorbreken van demoralisatie (Frank & Frank, 1993). De heuristische logica die zich richt op het vinden van kunstzinnige oplossingen staat bekend onder de naam kunstbeschouwing. Van oorsprong ging het vooral om kunsthistorie en zocht men naar een manier om het ontstaan meesterwerken te kunnen duiden. Vandaag de dag staat ook de vormgeving aan, en het bevorderen van creatieve innovatie expliciet op de agenda. Kunstbeschouwing hanteert daarbij de Receptie Esthetica als theoretische basis. Op basis van een aantal wetenschappelijke uitgangspunten is er inmiddels ook een methodische benadering van complexe problemen ontwikkeld: design thinking. Deze methodiek vormt op haar beurt weer de basis voor het chaordisch organiseren van de productie en/of dienstverlening. Men spreekt in dit kader ook wel van een adhocratie, waarbij organische ecosystemen als voorbeeld fungeren. Heineman (2010) heeft dit in zijn oratie aan de RUG voor de geneeskunde uitgewerkt. In het kader van onze analogie tussen het kunstzinnig redeneren en het klinisch redeneren focussen we hier op het theoretisch fundament, de Receptie Esthetica.

 

4. Receptie Estetica

Wat de de ziekteleer (nosologie) is voor het klinisch redeneren, het theoretisch fundament en daarmee de basis voor de te volgen methodologie, is de Receptie Estetica (RE) voor het kunstzinnig redeneren. De RE is een stroming die binnen de literatuurwetenschappen is ontstaan en zich richt op hoe een kunstwerk of een andere fenomeen wordt ‘ontvangen’. De RE kent een aantal uitgangspunten dat complementair is aan de uitgangspunten die ten grondslag liggen aan klinisch redeneren. Dat maakt het tot een potentieel waardevolle aanvulling, maar roept uiteraard daardoor ook een aantal fundamentele spanningsvelden op. We beperken ons hier tot de hoofdlijnen en baseren ons daarbij op een eerdere en meer uitvoerige beschrijving in het kader van een pleidooi voor een bio-psycho-sociale benadering van de Obstetrie & Gynaecologie (Meijering, van de Wiel e.a., 2017).

 

5. Design Thinking

In reductionistische zin zou men op basis van de voorgaande paragraaf  kunnen stellen dat klinisch- en kunstzinnig redeneren elkaar uitsluiten. Men kan ook breder kijken; grenzen zijn immers ook verbindingen. Wie het niet redt met inzoomen, doet er goed aan te kunnen switchen van perspectief. En visa versa, vaak biedt kennis van hoe iets werkt, zicht op de bedoeling van het betreffende object. Waar het in technisch opzicht verstandig is te kiezen voor een zo smal mogelijke interpretatie van validiteit, is het van belang om bij praktische, maatschappelijke georiënteerde problemen een breed perspectief te hanteren. Om dat op gestructureerde wijze te doen is een bepaalde methodiek ontwikkeld die bekend staat als design thinking.  

 

Bij het doordenken van problemen wordt niet alleen gebruik gemaakt van inductie en deductie, maar ook van abductie; men neemt bewust zij- en omwegen. De aandachtige beschouwer van een kunstwerk rent dus niet met wapperende witte jaspanden door de gangen op zoek naar een snelle oplossing, maar stelt zich ontvankelijk op en laat het kunstwerk of in geval van de geneeskunde het complexe vraagstuk op zich inwerken. Of men neemt bewust niet de koninklijke weg. Als men probleem A wil oplossen, versterkt men het contact door over een gemeenschappelijke B of C te beginnen en pas later op A terug te komen. Design thinking richt zich op het ontwikkelen van opties, alternatieven en scenario’s. Een creatieve inventieve oplossing ontstaat door reframing, tegenwoordig ook wel ‘omdenken’ genoemd. Ook kan men tot en oplossing komen door zaken in een ander kader te plaatsen of door de oplossing te zoeken op een hoger systeemniveau. Om dit te realiseren put men uit alle Canmeds-rollen gedurende de verschillende iteratieve fasen van onderzoek:

 

6. Chaordisch organiseren

Design thinking is een methodiek die, net als een goed kunstwerk, onze ogen opent, ons leert (anders) te kijken en laat daarmee onvermijdelijk ook zien wie we zelf zijn. Als methodiek naast klinisch redeneren geeft deze werkwijze toegang tot een andere wereld en biedt mogelijkheden om bijvoorbeeld de medische beroepspraktijk van morgen te constitueren. Van Limburg (2012) trekt de parallel met het betreden van een nieuw universum en gebruikt Einstein’s metafoor van ‘place making tube’ d.w.z door een zwart gat ontsnappen aan het bestaande universum en toegang krijgen tot oneindig veel andere. Op deze wijze reflecteren op een complex probleem vereist echter wel de nodige ruimte en tijd. Dit alles vraagt een ander soort organiseren. Een complex probleem kan worden verhelderd door gebruik te maken van storytelling, metaforen, analogieën, beeldtaal, foto’s, video’s, tekeningen, schilderijen en sculpturen. De kliniek dient daarvoor te worden uitgebreid met atelierruimtes en agenda’s met lummeltijd om inspiratie op te doen (abductie). 

 

7. Conclusie

Op basis van de N=1-gedachte, zoals die inmiddels postvat binnen de geneeskunde in termen van personal medicine, is een ingrijpend veranderingsproces gestart in het denken over geneeskunde en zorg. Dat proces raakt niet alleen de inhoudelijke kant van de zaak, de ziekteleer en het klinisch redeneren, maar ook het geneeskundig proces als methodisch ordeningskader en de professionele bureaucratie als  inrichtingsvorm van de zorg. Leidraad is het Gestalt-principe: “Het geheel  is meer dan de som der delen” en juist in dat verschil zit de meerwaarde van kunstzinnig redeneren. Die meerwaarde kan zelfs een exponentiele lading krijgen als men klinisch en kunstzinnig redeneren weet te combineren; als men het rendement van beide invalshoeken weet te verenigen en daardoor toegang krijgt tot oneindig veel nieuwe mogelijkheden. 

 

 

Literatuur